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办事指南

衡阳师范学院学生婚育状况登记表
   编辑:校医院    发布时间:2020-10-26 09:20:49 来源:

衡阳师范学院学生婚育状况登记表

学院:


年级:


专业班级:


姓名


性别


身份证号码


婚姻状况


结婚时间

 初婚:         年    月   日

 再婚:         年    月   日

配偶姓名


婚姻状况


身份证号码


配偶工作单位





节育措施


生育情况

子女姓名

性别

出生年月

生育证编号

办证时间

子女属性













目前孕情状况


违反计划生育处罚情况


学院意见

 

 

 

 

 

                                             部门(公章):       年   月   日

                     联系电话 邮政编码 联系人

学校计划生育办公室意见

 

 

 

 

单位(公章):       年   月   日

                     联系电话 邮政编码 联系人

本人对上述信息的真实性负责,如有隐瞒或弄虚作假,愿依法承担相应的法律责任。

本人签名:

填表说明:1.此表由本人如实填写,经本人学校、工作单位、原户籍地乡镇或街道社区办公室签署意见并加盖公章后方有效。

2.已婚育龄夫妇,请务必落实节育措施,并附身份证、结婚证及生育证复印件;离婚者,请附离婚证复印件;已孕者本人带生育证原件到校计生办本案。

3.子女属性填写:亲生、前夫或前妻所生、合法收养。

4.落实节育措施情况填写:男扎、女扎、上环、药具、皮埋、其他。

5.目前孕情状况:填写已孕   周或无孕。

6.违反计划生育处罚情况:填写有或无。

 

 

 


 

 

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东校区地址:湖南省衡阳市珠晖区衡花路16号   医院电话: 0734-3456120
西校区地址:湖南省衡阳市雁峰区黄白路165号   医院电话: 0734-84848922
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