附件： 通过网上银行结算报销医疗费人员信息表 年 月 日 参保人员姓名 单 位 名 称 衡阳师范学院 联 系 电 话 是否公务员 否 参 保 人 员 身份证号码 代办人姓名 代 办 人 与 参保人关系 同事 代 办 人 身 份 证 号 码 开 户 银 行 省 市 县 （支行营业部） 账户人姓名 账 号 温馨提示：1.请报账人员认真填写表内各项信息，要求字迹工整，无文字差错。 2.如有需要请各位报账人员在递交资料前，复印好相关资料，报账后原件 将留存我中心不能再拿出。
附件：
通过网上银行结算报销医疗费人员信息表
年 月 日
参保人员姓名
单 位 名 称
衡阳师范学院
联 系 电 话
是否公务员
否
参 保 人 员 身份证号码
代办人姓名
代 办 人 与 参保人关系
同事
代 办 人 身 份 证 号 码
开 户 银 行
省 市 县 （支行营业部）
账户人姓名
账 号
温馨提示：1.请报账人员认真填写表内各项信息，要求字迹工整，无文字差错。
2.如有需要请各位报账人员在递交资料前，复印好相关资料，报账后原件
将留存我中心不能再拿出。
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