学生医保

衡阳师范学院

学生参加城乡居民基本医疗保险管理办法

（2024年修订版）

为进一步加强我校学生医保管理、健全和完善学生医疗保险制度，根据国家医保总局发〔2023〕15号《国家医保局办公室、教育部办公厅关于做好大学生参加基本医疗保险相关工作的通知》、湖南省医保局发〔2023〕41号《关于做好2024年度城乡居民基本医疗保险参保缴费工作的通知》文件的精神，结合我校实际情况，特制定本办法。

一、工作目标

学生整体参加城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保），有效保障在校学生的基本医疗需求，主要保大病、保住院、保意外伤害和普通门诊。有效减轻学生在校期间因遭受意外事故、医治重大疾病产生高额医疗费用给学生个人及家庭带来的沉重负担，助力学生顺利完成学业。

二、参保缴费及享受医保待遇时间

（一）缴费时间：每年9月1日至11月30日为下一年度城乡居民医保参保缴费期。未在规定期内办理参保缴费手续的，中途不予补办，不享受医保待遇。

（二）享受医保待遇时间：

门诊治疗：以学年度为结算单位，缴费当年的9月1日至次年的8月31日，校医院就诊（校内门诊）、衡阳市医保定点医院就诊（校外门诊）的医疗费用均可按照比例享受医保报销待遇；

住院治疗：以自然年为结算单位，缴费后下一年的1月1日至12月31日，住院治疗的医疗费用均可按照政策享受医保报销待遇。

以医保定点医疗机构开具医疗费用收据的日期为准。

三、参保缴费标准及方式

根据国家和湖南省当年政策规定的缴费标准进行缴费。

在校学生参保缴费方式：由学校计划财务处统一代收代缴。

四、参保对象

除以下四个类型外的其他学生以学校为单位，整体参加学校所在地城乡居民基本医疗保险：

（一）受国家贫困基金资助的建档立卡贫困户、城乡居民低保户、特困户、政府供养的孤儿、重度残疾（二级及以上）学生；

（二）保留学籍当兵服役的学生；

（三）保留学籍因病休学的学生；

（四）已参加职工医疗保险的学生。

五、就诊报备原则

1．校内门诊：参保人出示学生电子参保凭证，在校内医院不需报备直接就诊，但须在《门诊医疗费用登记本》登记；

2．校外门诊：须先到校医院经医生诊断后，符合校外就诊条件，并履行报备登记手续后外出就诊方可回校报销；

3．住院治疗：参保人住院治疗须电话联系医保老师履行报备手续，方可享受医保报销待遇。发生危、急、重病情须校外就医，不能及时履行报备手续的，可先行治疗，在病情稳定后，急诊须在24小时内、住院须在48小时内补办报备手续（可由他人代为办理）。

六、医保统筹待遇的管理规定与标准

（一） 门诊医疗费用统筹待遇标准：门诊就医治疗不设起付线。

1．校内门诊：在校医院就诊的门诊，不收取挂号费和诊疗费。药费、治疗费、检查费70%由医保统筹支付，参保人自付30%。医药耗材、非医保目录药品按100%收取。

2. 校外门诊：校外就诊门诊费，符合基本医疗保险“医保目录”规定范围内的医药费、检查费、治疗费等可享受50%医保报销。校外门诊费用的报销必须同时满足以下三个条件：

（1）就诊前（急诊24小时内）履行报备手续；

（2）在衡阳市城区医保定点医院就诊；

（3）开具医疗门诊费用收费票据。

3.校内门诊和校外门诊年度累计限额报销医疗费1000元。

（二） 住院医疗费用报账流程与统筹待遇标准

1. 参保人在衡阳市医保定点医院住院，属于本地住院。出院时在就诊医院医保窗口结算，直接报销医保。

2. 衡阳市城区以外的省内、省外医保定点医院住院的，属于异地住院。异地住院的必须申请异地住院备案，开通医保网络结算，在出院结算时直接报销医保。

经申请异地住院备案后不能开通医保网络结算的异地住院，参保人先全额支付医疗费用，返校后将报账材料交校医院医保服务窗口，由校医院转送归属地医保局，报销款由医保局直接打入参保人指定的银行账户。

3.严格遵照医保管理部门财务管理制度，执行住院费用网络结算。确实不能开通网络结算，需返回归属地医保局报销住院医疗费用的，应在结算年度内申报。11、12月份住院的，申报期限延长至次年的3月31日截止，过期不予受理。

4.住院医疗费用的统筹待遇标准：

（三）  意外伤害住院医疗费用的统筹待遇标准

无他方责任人的意外伤害住院医疗费用，以及经医保管理部门认定、按比例剔除由第三方负担后的医疗费用，纳入居民基本医疗保险基金支付范围。参保人须在办理住院手续后三个工作日内向归属地医保局报备。

本地住院：由归属地医保局到医院调查取证后，出院结算后将住院材料递交归属地医保局，申请医保报销。

异地住院：出院结算后将住院材料递交归属地医保局，并补充调查材料，申请医保报销。

报销款项由医保局直接打入参保人指定的银行账户。

（四） 重大疾病住院医疗费用的统筹待遇标准

经城乡居民医疗保险按规定支付后，参保人年度内自付累计超过1.6万元且符合医保规定报销的费用，可申请大病保险补偿政策。

申报大病补偿期限为次年的3月31日截止，过期不予受理。

（五）  住院费用二次报销

在学校医保门诊统筹资金有节余的情况下，对住院费用较大的参保学生按比例予以住院费用二次报销。

二次报销待遇标准：参保学生在医保报销、大病补偿后自付费用金额超过5000元的，超过部分给予50%的二次报销。年度内多次住院的，可累加计算。年度最高支付限额为5万元。

七、不纳入医保统筹基金支付范围的情形

下列情形产生的医疗费用不纳入统筹基金支付范围：

（一）自杀、自残、斗殴、酗酒和服毒的；

（二）交通、医疗事故及宠物咬伤的；

（三）健康体检、接种疫苗等非医疗性健康护理行为的；

（四）整形、整容、保健、视力矫正的；

（五）牙整形、牙美容、牙矫正、洁齿、装配牙套、种植假牙的；

（六）出国或赴港、澳、台地区就医住院的；

（七）违法行为导致病、伤、残的（含违反交通规则及受酒精、毒品、管制药物的影响而造成的意外伤害）；

（八）由肇事单位或个人承担的医疗费及营养费；

（九）应当由公共卫生经费负担的；

（十）门诊检查的CT扫描、彩色B超、核磁共振；

（十一）国家医保总局、湖南省医保局规定的不予支付的其他情形。

八、违规处理

参保人有下列违规行为之一的，直接向参保人追回已报销的医疗费用。视其情节轻重，暂停医疗保险待遇1年，并按规定处涉案金额2倍罚款。触犯刑律的移交司法机关依法处理。

（一）伪造住院、购药票据和医药费用清单等材料骗取医疗保险基金行为的；

（二）提供参保凭证及身份证给他人或医药机构骗取医疗保险基金行为的；

（三）为单位、个人和医药机构的骗保行为作伪证行为的。

九、附 则

本办法自2024年1月1日起施行，《衡阳师范学院大学生参加城乡居民基本医疗保险管理办法（2022版）》同时废止。

国家医保总局、湖南省医保局相关文件、通知规定的，从其规定。

本办法由校医院负责解释。